Pneumoniile

DOWNLOAD REFERAT

Preview referat: Pneumoniile

     Defintii.Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie foarte diversa, infectioasa si neinfectioasa, caracterizate prin alveolita exudativa si/sau infiltrat inflamator interstitial.Ele realizeaza, cel mai adesea, un tablou clinico-radilogic de condensare pulmonara.

     Clasificarea pneumoniilor

     Se face în principal pe criterii de etiologie, întrucât etiologia este direct legata de modalitatile de terapie eficienta.

     Clasificarea etiologica a pneumoniilor:

     o Pneumonii bacteriene

     o Pneumonii virale

     o Pneumonii determinate de Clamidii

     o Pneumonii determinante de ricketsii

     o Pneumonii fungice

     o Pneumonii determinate de protozoare

     o Pneumonii neinfectioase

     Definind pneumoniile într-o acceptiune larga, ele pot fi clasificate sub raport etilogic, în 2 mari grupe:

     o Pneumonii infectioase, de departe cele mai frecvente (bacterii, virusuri, micoplasme, fungi etc.)

     o Pneumonii neinfectioase, foarte rare, determinate de agenti chimici, fizici sau prin uleiuri aspirate.





     Patogenie



     Suprafata extrem de mare a aparatului respirator prin care acesta intra în contact cu aerul inspirat, cu componentele infectioase si neinfectioase din atmosfera, explica incidenta mare a infectiilor pulmonare si pneumoniilor. Patrunderea agentilor infectiosi la nivelul plamanului se face cel mai frecvent pe cale aerogena sub forma microorganismelor existente în particulele din aerul inspirat sau sub forma microorganismelor care se localizeaza initial în nasofaringe si în gura, de unde sunt aspirate în plaman. Afectarea infectioasa pulmonara se mai poate realiza - mai rar - pe cale limfatica sau hematogena, germenii ajunsi la plamani fiind filtrati si eventual retinuti la nivelul capilarelor pulmonare.

     Factorii favorizanti ai infectiilor respiratorii:

     o Fumatul, poluarea atmosferica

     o Consumul de alcool

     o Frigul (vasoconstrictia mucoasei arborelui traheobronsic)

     o Staza pulmonara, hipoxia alveolara

     o Obstructia bronsica

     o Modificarea florei oro-naso-faringiene la bolnavii spitalizati, dupa tratamente antibiotice repetate

     o Boli debilitante (ciroza hepatica, diabet zaharat, neoplazii, insuficienta renala)

     o Medicatie cortizonica prelungita sau/si tratamente citostatice

     o SIDA sau alte conditii patologice cu imunitate deprimata sau compromisa (limfoame maligne, splenectomie, sindrom nefrotic,transplante de maduva sau de organe)

     Sub aspect patogenic se disting 2 tipuri de pneumonii:

     1. Pneumoniile primare sunt pneumonii care se produc la persoane anterior sanatoase; ele sunt de tip lobar sau infiltrativ nesistematizat si foarte rar cu aspect bronhopneumonic.

     2. Pneumoniile secundare sunt pneumonii la care opereaza în mod preponderent factori predispozanti sau o suprainfectie bacteriana. Pneumoniile de acest tip survin ca o complicatie a unor boli bronhopulmonare preexistente (brosiectazii, tumora pulmonara, fibroze pulmonare etc.), fie ca o complicatie a unor infectii virale respiratorii (exemplu gripa, rujeola etc.) fie fondul unor stari patologice care genereaza conditii locale de dezvoltare a pneumoniei (atelectazie, obstructie bronsica, staza pulmonara, bronhoaspiratie, bronhoplegie etc.



     PNEUMONII BACTERIENE

     Pneumonia Pneumococica



      Este prototipul si principala cauza de pneumonie bacteriana din tara noastra. Desi incidenta pneumoniei produsa de Streptococcus pneumoniae a scazut foarte mult în ultimele decenii, datorita ameliorarii conditiilor generale de igiena si administrarii precoce de medicamente antimicrobiene în infectiile respiratorii, totusi ea ramane o boala severa, mai ales la grupe selectionate de bolnavi.

     Epidemologie

      Incidenta anuala a pneumoniei pneumococice este numai partial cunoscuta, din cauza dificultatilor practice a diagnosticului bacteriologic si prin neobligativitatea declararii bolii. Pneumonia apare sporadic, la persoane anterior sanatoase, dar posibil si în mici epidemii în colectivitati sau familie. Este mai frecventa la barbati, decât la femei, precum si anotimpurile reci si umede (iarna, primavara), atunci când numarul purtatorilor de pneumococ este maxim. Pneumococul este un germen habitual al cailor respiratorii superioare, dar starea de purtator variaza între 6% la adulti si 38% la copii. Rata purtatorilor scade cu avansarea în varsta.

     Etiopatogenie

      Etiologie Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice. El este un germen gram pozitiv, asezat în diplo, lanceolat si încapsulat. Capsula pneumococica contine un polizaharid pe baza caruia au fost identificate peste 80 de tipuri. Tipurile 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19 si 23 determina aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la adulti. Stereotipul 3 de pneumococ are o capsula deosebit de groasa si o agresivitate deosebita, producând pneumonii severe si bacteriemie, în special la batrâni sau bolnavi cu afectiuni organice (diabet, alcoolism, boli pulmonare cronice etc.)

      Patogenie. Infectia pulmonara cu pneumococ se face pe cale aeriana. Persoanele care fac pneumonie pneumococica sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui cu germeni virulenti, care în conditiile scaderii mecanismelor de aparare ale aparatului respirator, tranzitorii sau cronice, si aspirarii pulmonare de secretii, dezvolta modificari patologice tipice.

     Pneumococii aspirati de la nivelul orofaringelui pâna la alveolele pulmonare, determina o reactie inflamatorie, cu producerea unui exudat alveolar bogat în proteine, care permite proliferarea rapida a germenilor si raspândirea lor. Exudatul alveolar infectat trece în teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari descrisi de Cohn. Pe de alta parte exudatul ajunge la nivelul bronsiilor, de unde este aspirat în alte teritorii pulmonare. În câteva ore se constituie o alveolita cu polimorfonucleare si eritrocite, care cuprinde mai multe segmente sau un lob pulmonar. Într-un stadiu ulterior, macrofagele migrate în alveole împreuna cu polimorfonuclearele realizeaza procesul de fagocitoza. Fagocitoza este dependenta de activarea complementului, pe cale alterna, de câtre componente ale peretelui microbian. Anticorpii anticapsulari specifici apar între a cincea si zecea zi de la infectia pneumococica si ei accentueaza fagocitarea pneumococilor. Procesul de vindecare al leziunilor este complex, un rol important jucându-l macrofagele alveolare si drenajul limfatic.

     Drenajul limfatic al germenilor se realizeaza precoce în timpul infectiei pulmonare. Daca ganglionii limfatici regionali sunt depasiti, germenii pot sa patrunda în sânge realizând bacteriemii, întâlnite la 15-30% din bolnavi. Bacteriemia este mai frecventa în caz de infectie cu serotipuri mai virulente (pneumococ tip 3) si poate fi la originea unor metastaze septice (articulatii, endocard, meninge, peritoneu).

     Desi individul sanatos are o capacitate eficienta de aparare fata de invazia pneumococica, o serie de factori care actioneaza temporar sau de lunga durata, pot interfera cu mecanismele de aparare respiratorie crescând susceptibilitatea la infectii. Printre acestia mai importanti sunt: expunerea la frig si/sau umezeala, oboseala excesiva, infectii virale respiratorii, alcoolism, insuficienta cardiaca, diabet-ciroza, boli pulmonare cronice, hipogamaglobulinemii câstigate sau congenitale, mielom multiplu, situatii dupa splenectomie sau transplant renal.



     Morfopatologie



     Pneumonia pneumococica afecteaza, tipic, regiunile inferioare sau posterioare ale plamânului. Localizarea la un singur lob sau la câteva segmente este tipica dar afectarea multilobara se poate întâlni pâna la 30% din cazuri. Evolutia procesului inflamator se desfasoara tipic în 4 stadii:

     a) Stadiu de congestie se caracterizeaza prin constituirea unei alveolite catarale, cu spatiu alveolar ocupat de exudat bogat în celule descuamate, rare neutrofile si numerosi germeni. Capilarele sunt hiperemiate, destinse, iar peretii alveolari îngrosati.

     b) Stadiu de hepatizatie rosie se produce dupa 24-48 de ore. Plamânul în zona afectata se aseamana în mare cu ficatul, are consistenta crescuta si culoare rosie-bruna. În spatiul alveolar se gasesc fibrina, numeroase neutrofile, eritrocite si germeni. Septurile alveolare prezinta edem, infiltrat leucocitar, eritrocite si germeni. De regula, leziunea de hepatizatie se asociaza cu pleurita fibrinoasa sau fibrinopurulenta.

     c) Stadiu de hepatizatie cenusie marcheaza începerea procesului de rezolutie a leziuni. Se produce un proces de liza si dezintegrare a eritrocitelor si leucocitelor, concomitent cu o intensa fagocitoza a germenilor de câtre macrofagele alveolare si polimorfonucleare si liza retelei de fibrina sub actiunea enzimelor leucocitare.

     d) Stadiu final, de rezolutie, urmeaza cazurilor necomplicate. Exudatul alveolar este digerat enzimatic si este fie resorbit, pe cale limfatica, fie eliminat prin tuse. Vindecarea în mod normal se face cu restitutio ad integrum.

     Evolutia clasica a procesului pneumonic poate fi complicata sub diverse aspecte:

     1) Procesul inflamator evolueaza spre supuratie - faza de hepatizatie galbena. În aceasta situatie întâlnita mai ales în infectia cu pneumococ tip 3, alveolele sunt pline de piocite, vasele nutritive sunt trombozate si pereti alveolari distrusi. Se constituie astfel o arie de supuratie, distrugere tisulara si formarea de abces, însotite sau nu de empiem pleural.

     2) Rareori resorbtia exudatului alveolar întârzie si se produce organizarea sa, prin interventia fibroblastilor. Locul leziuni inflamatorii acute se constituie o zona de "carnificare" si amputare functionala (pneumonie cronica).

     3) Diseminarea bacteriana, prezenta inconstant în prima faza a pneumoniei, poate fi mai mare în cazul evolutiei spre supuratie. Astfel pot apare artrita, meningita, endocardita infectioasa sau alte determinari septice.



     Modificarile morfologice din pneumonia pneumococica sunt însotite de tulburari fiziopatologice respiratorii, cardiovasculare si sistemice.

     La nivelul zonei de alveolita exudativa, ventilatia pulmonara este suprimata, dar perfuzia este pastrata, ceeace determina un efect de sunt si hipoxemie. Exista si hipocapnie, prin hiperventilatia zonelor sanatoase, ca raspuns la hipoxie. În pneumoniile masive sau bilaterale, sau în cele survenind pe o afectare pulmonara cronica cu disfunctie ventilatorie, poate apare un tablou de insuficienta respiratorie acuta, cu hipoxemie si hipercapnie.

     La persoanele anterior sanatoase, pneumonia se însoteste de o reactie cardiovasculara medie: tahicardie, normo- sau usoara hipotensiune, circulatie periferica adecvata cu extremitati calde. În formele severe de boala sau la persoanele vârstnice pot apare: tahicardie excesiva sau tahiaritmii supraventriculare, hipotensiune arteriala, eventual semne de insuficienta cardiocirculatorie. Se mai pot adauga: oligurie, retentie azotata, hipovolemie sau hemoconcentratie, tulburari electrolitice etc.





     Tablou clinic



     Manifestarile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme.

      Debutul este de obicei brusc în plina sanatate, prin frison solemn, febra, junghi toracic si tuse. La aproape ½ din bolnavi se regaseste o infectie de cai respiratorii superioare, precedand cu 2-10 zile, maifestarile pneumonice. Frisonul "solemn" poate marca debutul bolii: este de obicei unic, dureaza 30-40 minute, se poate însoti de cefalee-varsaturi si este invariabil urmat de ascensiune termica. Frisoanele repetate pot apare în primele zile de boala, sugerând pneumonie severa sau complicatii. Febra este importanta, 39-40oC, adesea "în platou" sau neregulata. Ea cedeaza de obicei rapid, în aproximativ 24 ore, la antibioticele la care pneumococul este sensibil (de regula la Penicilina). Febra persistenta sau reaparitia febrei dupa câteva zile de subfebrilitate, denota de obicei o pneumonie complicata. Junghiul toracic apare imediat dupa frison; este de obicei intens, are sediu submamar si se accentuaza cu respiratia sau tusea. Adica are caracterele durerii pleurale. Sediul durerii toracice poate varia în raport cu sediu pneumoniei, ca de exemplu durere abdominala în pneumonia lobului inferior, sau durere în umar, în pneumonia vârfului. Tusea apare rapit dupa debutul bolii: este initial uscata, iritativa, dar devine productiva, cu sputa caracteristic ruginie si aderenta de vas. Uneori sputa poate deveni franc hemoptoica sau purulenta. Dispneea este o manifestare comuna; polipneea, de obicei moderata, se coreleaza cu întinderea condensarii pneumonice si cu statusul pulmonar anterior bolii. Mecanismul dispneei este atât central (toxic, hipoxic), cât mai ales pulmonar (reflex), prin cresterea rigiditatii pulmonare. La cel putin 10% din bolnavi se dezvolta un herpes, la buze sau nas, caracteristic pneumoniei pneumococice.

      Starea generala a bolnavilor netratati este de obicei alterata si este mai severa decât o sugereaza leziunea pneumonica. Bolnavii sunt transpirati, adinamici uneori confuzi sau chiar deliranti. Pot fi prezente de asemenea: mialgii severe, varsaturi, oligurie, hipotensiune arteriala.

      Examenul obiectiv, în peroada de stare a bolii, este caracteristic. La examenul general, în special în formele medii-severe de boala, se pot gasi: modificari variate ale starii de constienta, febra, tegumente calde si umede, fata congestiva cu roseata pometului de partea pneumoniei, subicter, herpes nasolabial, limba uscata si cu depozite, distensie abdominala, meningism.

      Examenul aparatului respirator releva date variate, în raport cu stadiul bolii. De obicei în pneumoniile lobare se regasesc toate elementele unui sindrom de condensare: reducerea amplicatiei respiratorii de partea bolnava, matitate sau submatitate, vibratii vocale bine transmise sau accentuate în zona cu sonoritate modificata, respiratie suflanta sau suflu tubar si raluri crepitante multe, accentuate de tuse. Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete, în raport cu întinderea procesului pneumonic si stadiul leziunii alveolare cu localizarea lobara sau segmentara, cu evolutia bolii - spontana sau sub antibiotice. Uneori, elementele obiective ale pneumoniei se rezuma la submatitate localizata, respratie suflanta, bronhofonie si raluri inspiratorii putine. În pneumonia vârfului sau a lobului mediu sau în pneumonia care cuprinde segmentele axilare, semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat, daca examneul nu este riguros. Daca bolnavul pneumonic este exeminat la câteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiratia suflanta se atenueaza sau sunt înlocuite de o respiratie aspra, iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de întoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice. Deasemenea, daca afectarea pleurala este semnificativa, pot apare frecâturi pleurale sau semne de revarsat pleural.

      Examenul aparatului cardiovascular releva tahicardie moderata, concordata cu febra, zgomote cardiace rapide si adesea hipotensiune arteriala putin simptomatica. În formele severe de pneumonie se pot gasi tahiaritmii, în special atriale, semne de miocardita însotita sau nu de insuficienta cardiaca, hipotensiune arteriala semnificativa sau chiar colaps circulator. În aceste conditii, pneumonia pneumococica devine "o grava boala cardiaca".



     Explorarea paraclinica



      Explorarea paraclinica este necesara atât pentru obiectivarea pneumoniei si a infectiei pneumococice, cât si pentru diferentierea de pneumoniile cu alte etiologii.

     De regula exista o leucocitoza (frecvent între 12.000- 25.000 mmc) cu deviere la stânga a formulei leucocitare si disparitia eozinofilelor. Un numar normal de leucocite sau o leucopenie se pot întâlni în pneumoniile pneumococice grave, dar pot sugera si o alta etiologie. VSH este mare, uneori peste 100mm/ora, iar fibrinemia sau alte reactii de faza acuta, sunt crescute. Ureea sanguina poate fi crescuta tranzitor, prin hipercatabolism, hipovolemie, si mai rar, prin alterare renala.

      Examenul bacteriologic al sputei este foarte util, dar nu totdeauna strict necesar. Recoltarea sputei, în recipient strict steril, ar trebui facuta înainte de administrarea medicatiei. Folosirea metodelor invazive de obtinere a sputei (punctie-aspiratie transtraheala, aspiratie bronhoscopica) trebuie rezervata situatiilor de exceptie. Pe frotiurile colorate Gram se identifica hematii, partial lizate, leucocite neutrofile în numar mare si coci gram pozitivi, izolati sau în diplo, în parte fagocitati de neutrofile.

      Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi, în 20-30% din cazuri, în special în primele zile de boala sau în caz de frisoane repetate.

      Examenul radiologic toracic confirma condensarea pneumonica. Aspectul radilogic clasic este al unei opacitati omogene, de intensitate subcostala, bine delimitata de o schizura, ocupand un lob, mai multe segmente sau un singur segment. De obicei opacitatea pneumonica are forma triunghiulara cu vârful în hil si baza la periferie, aspect mai bine precizat pe radiografiile efectuate în pozitie laterala. Regiunea hilara si mediastinala nu este modificata. Uneori, leziunea infiltrativa segmentara este mai putin omogena, aspect întâlnit în perioda de rezolutie. Rareori opacitatea radilogica este bilaterala, dar tot lobara sau segmentara (pneumonie dubla) sau leziunile au aspect bronhopneumonic - cu macronoduli bilaterali, de intensitate subcostala, neomogeni si cu limite imprecise. Un revarsat pleural minim sau mediu, întâlnit la aprox. 30% din bolnavi, poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice. « mai multe referate din Medicina