Dezvoltarea acetabulara dupa reducerea inchisa a luxatiei congenitale de sold

DOWNLOAD REFERAT

Preview referat: Dezvoltarea acetabulara dupa reducerea inchisa a luxatiei congenitale de sold

     Diagnosticul si tratamentul precoce al luxatiei congenitale de sold (LCS) este foarte important pentru dezvoltarea normala a soldului. Utilizarea screeningului ultrasonografic s-a dovedit utila în detectarea precoce a LCS la nou-nascuti. Cu toate acestea, incidenta displaziei de sold dupa tratamentul LCS ramâne un subiect controversat. Displazia acetabulara dupa tratamentul LCS se considera a fi o tulburare proto-tipica a copilariei, care conduce la osteoartrita secundara la adultul tânar, cu o prevalenta a osteoartritei în cadrul acestei populatii între 43% si 50%, pâna la vârsta de 50 de ani.

      Mai multe rapoarte confirma faptul ca acetabulul poate fi remodelat dupa reducerea închisa a capului femural dislocat, desi exista diferente de opinie în ceea ce priveste limita superioara de vârsta pâna la care intervine remodelarea spontana. De aceea, este important de distins si de tratat anatomic soldul anormal dupa reducerea închisa, înainte sa intervina displazia acetabulara reziduala permanenta.

      Scopul acestui studiu a fost acela de a identifica factorii previzibili care ar putea indica cel mai bine o posibila viitoare displazie acetabulara, dupa reducerea închisa a LCS. Seriile de radiografii au fost revazute, iar factorii au fost asociati cu dezvoltarea acetabulara normala, prin masuratori anuale, pentru a determina criteriile radiografice în vederea unor rezultate semnificative.



      Materiale si metode



      Am studiat 32 de pacienti diagnosticati cu LCS si tratati prin reducere închisa, la vârste cuprinse între 6 luni si 22 de luni. Vârsta medie la care s-a efectuat reducerea închisa a fost de 15,4 luni.

      Am exclus cazurile bilaterale (cu exceptia acelor pacienti cu o foarte usoara displazie la soldul contralateral), cazurile cu urmarire radiologica inadecvata, pacientii care au necesitat acetabuloplastie ca parte a pocedurii primare de obtinere a reducerii si a stabilitatii, pacientii tratati prin reducere deschisa si pacientii tratati cu ham Pavlik.

      În grupul nostru de studiu, am avut 27 de pacienti de sex feminin si 5 pacienti de sex masculin. În timpul copilariei timpurii, toti pacientii au suferit de forme usoare sau medii de displazie de sold. Soldul stâng a fost afectat în 17 cazuri, iar cel drept, în 15 cazuri.

      Perioada de tractiune a variat între 1 si 3 saptamâni, cu o medie de 2,1 saptamâni. Când capul femural a fost deplasat inferior, la nivelul cartilajului triradiat, s-a încercat reducerea închisa, sub anestezie generala. S-a apelat la tenotomia adductorului, în cazul în care muschiul adductor se afla în unghiul dorit de abductie (zona sigura a lui Ramsey). Dupa reducere, pacientilor li s-a aplicat un aparat gipsat, schimbat o data sau de doua ori. Perioada de imobilizare în aparat gipsat a variat între 3 si 4,5 luni, cu o medie de 3,9 luni. Apoi, ei au purtat o centura abductoare, timp de 6-12 luni, cu o medie de 9 luni, pâna la detectarea reducerii concentrice pe radiografia antero-posterioara, în ortostatism.

      Pacientii au fost urmariti timp de peste 10 ani (în medie, 13,5 ani), timp în care radiografiile au fost efectuate si analizate anual. Au fost masurati urmatorii factori previzibili pentru displazie acetabulara: orientarea sprâncenei (fig.1); indexul acetabular (IA); unghiul centru-margine (CM), discrepanta de distanta centru-cap (DDCC) (fig.2); procentajul de acoperire a capului femural si ratele Smith c/b si h/b.

      Rezultatele radiografice au fost evaluate, folosind clasificarea Severin modificata (Tabel 1), bazata în special pe unghiul CM al lui Wiberg, în ultima radiografie simpla. Pentru analize ulterioare, rezultatele radiografice au fost clasificate în doua grupuri: un grup satisfacator (Severin I si II) si un grup nesatisfacator (Severin III si IV). Datele au fost analizate, utilizând testul t pentru studenti.





      Rezultate



      Rezultate radiografice finale, bazate pe clasificarea Severin modificata

      Pe baza analizelor radiografice finale, 12 cazuri au fost incluse în clasa I, 10 cazuri în clasa II, 6 cazuri în clasa III si 4 cazuri în clasa IV. Grupul satisfacator (clasele Severin I si II) includea 22 de cazuri (69%), în timp ce grupul nesatisfacator (clasele severin III si IV) includea 10 cazuri (31%).



      Analiza factorilor de predictie a displaziei acetabulare, între grupurile satisfacator si nesatisfacator

     O comparatie între factorii predictivi între grupurile satisfacator si cel nesatisfacator o gasiti în Tabelul 3. Cei mai importanti factori au fost îmbunatatirea IA la un an dupa reducerea închisa si gradul de descrestere a DDCC la un an dupa reducere.

      Îmbunatatirea valorii IA a fost de 8° (valoare medie) în grupul satisfacator, în comparatie cu numai 5° în grupul nesatisfacator (p = 0,001). Valoarea medie a DDCC la un an dupa reducere a fost de 7,1% în grupul satisfacator si de 11% în grupul nesatisfacator (p = 0,023).

      Dupa reducerea închisa, DDCC a scazut în ambele grupuri, în timpul urmaririi evolutiei (Tabel 4).

      Toate cele 9 cazuri cu un DDCC < 6% la 1 an dupa reducere s-au înscris în grupul satisfacator (Tabel 5). Cu toate acestea, 13 din cele 23 de cazuri (57%) cu DDCC ? 6% la 1 an dupa reducere au avut rezultate bune (clasele Severin I sau II), la o medie de urmarire de 13,5 ani.





      Discutii



      Dezvoltarea acetabulara dupa reducerea închisa a LCS a fost cercetata de numerosi autori. Rezultatele acestor studii indica faptul ca reducerea concentrica a capului femural în acetabul este factorul cel mai important pentru dezvoltarea acetabulara; cu toate acestea, o displazie acetabulara reziduala poate surveni, ca o sechela a tratamentului LCS. Gândirea ortopedica curenta recomanda corectarea chirurgicala precoce a displaziei acetabulare reziduale, aceasta fiind un factor pentru aparitia prematura a osteoartritei degenerative.

      În decursul ultimului deceniu, au fost introdusi unii factori predispozanti pentru displazia acetabulara, printre care: vârsta pacientului la reducere, prereducerea IA, scaderea IA dupa reducere, concentricitatea reducerii, DDCC si rata de medializare. Capacitatea de a prezice cu acuratete dezvoltarea acetabulara va asigura sincronizarea optima pentru acetabuloplastie si eliminarea interventiilor chirurgicale inutile la pacientii cu sanse mari de dezvoltare normala (în timp).

      Vârsta pacientului la data reducerii este considerata a fi factorul important în prezicerea evolutiei dezvoltarii acetabulare, dupa LCS. Pacientii cu vârste mici obtin, de obicei, rezultate mai bune, cu o congruenta articulara stabila înainte de vârsta de 3 sau 4 ani. Acest studiu include pacienti tratati prin reducere închisa si aparat gipsat, dupa vârsta de 6 luni. Pacientii tratati cu ham Pavlik înainte de vârsta de 6 luni au avut, în general, rezultate bune pe termen lung si a fost dificil de stabilit o comparatie pertinenta între acesti pacienti si pacientii tratati cu reducere închisa si aparat gipsat, dupa vârsta de 6 luni, folosind factorii de predictie din studiul nostru. O comparatie între aceste doua atitudini terapeutice constituie o tema interesanta pentru un studiu ulterior.

      Îmbunatatirea IA post reducere pâna la o anumita vârsta este un factor de predictie valoros pentru stabilirea necesitatii ulterioare de acetabuloplastie, chiar în prezenta altor contraindicatii pentru interventia chirurgicala. Cu toate acestea, pot surveni erori la masurarea IA, fie prin pozitionarea incorecta a copilului pe masa radiografica (flexie/extensie pelvica si rotatie), fie prin erori de masurare. De aceea, valorile IA pot varia la aceeasi radiografie, în functie de medicul care a facut masuratoarea. Pe baza experientei noastre, aceste diferente s-ar putea datora dificultatii de a stabili cu precizie marginea acetabulului, din cauza umbrei radiografice neclare a unui sold displazic. Mai exista si diferente de opinie în ce priveste valorile IA care indica o displazie acetabulara. Thomas si colab. considera ca displazia exista daca IA > 30°, în timp ce Harris considera un IA ? 24° drept un rezultat bun.

      Cu toate ca s-a acordat atâta importanta masurarilor directe ale articulatiei soldului (cum ar fi IA si unghiul CM), diverse studii au relevat importanta luxatiilor laterale ale capului femural, adeseori întâlnite la pacientii cu LCS si la adultii cu displazie de sold. Luxatia laterala creeaza un mecanism abductor nefavorabil, având drept rezultat aparitia unei forte de reactie crescute în articulatie si o concentrare a stresului fizic. Astfel, în cazul existentei acestei situatii anormale, acetabulul nu se va dezvolta în mod optim.

      Ratele Smith h/b si c/b, ca indicatori ai luxatiei capului femural în plan vertical si orizontal, au o buna corelatie cu rezultatele pe termen lung, desi alte studii au raportat ca numai rata c/b (plan orizontal) are valoare de predictie.

      DDCC, un indicator similar cu ratele Smith, a fost introdus de Chen si colab. Factorul de prognostic, în care valoarea este raportata la soldul sanatos, nu este afectat de deformarile acetabulului. Calculul luxatiei laterale a capului femural prin DDCC pare a fi mai exact si mai eficient decât rata Smith c/b. Un DDCC < 6% la un an dupa reducerea închisa a LCS este considerat a fi un factor de prognostic bun. În studiul nostru, diferenta dintre valorile DDCC în grupurile satisfacator si nesatisfacator la 1 an dupa reducere a fost de 7,1%, respectiv 11% (p = 0,023). Cu toate acestea, 13 din 23 de cazuri din grupul satisfacator (clasa Severin I si II) au avut un DDCC ? 6% la 1 an dupa reducere, la fel ca si cele 10 cazuri din grupul nesatisfacator.

      Forma sprâncenei este, de asemenea, un potential factor de prognostic al displaziei de sold. Sprânceana este o zona curba de tesut osos dens, pe zona de rezistenta a acetabulului. Sprânceana normala are un aspect radiografic neted si este orientata orizontal, si nu oblic. Forma sprâncenei reflecta distributia fortelor în articulatia soldului. O sprânceana prost delimitata sau orientata oblic indica o distributie anormala a fortei în articulatia soldului. La copil, o mare parte a acetabulului este constituita din cartilaj, iar forma sprâncenei variaza. Este adeseori dificil de apreciat orientarea exacta a sprâncenei; cu toate acestea, analizând seria de radiografii simple si folosind linia alba, densa, din zona superioara a acetabulului, determinarea orientarii este facila la majoritatea pacientilor.

     În ciuda controverselor în ceea ce priveste remodelarea acetabulara spontana dupa reducerea închisa a LCS, majoritatea autorilor sustin ca cresterea acetabulara maxima intervine într-un interval cuprins între 1 si 2 ani de la reducerea concentrica, iar cresterea persista timp de câtiva ani, dupa aceea. Cu toate acestea, limita exacta de vârsta dincolo de care soldul displazic nu se mai poate reface ramâne controversata. Dupa parerea noastra, vârsta de 4 5 ani este critica, dincolo de care potentialul de regenerare a acetabulului în soldul displazic este putin probabil sa corecteze displazia reziduala, în conditiile în care persista anumite conditii patologice.

      Datorita limitarilor impuse de factorii singulari de prognostic, noi am încercat sa stabilim o metoda de predictie mai eficienta, care sa vina în ajutorul chirurgului ortoped, în tratarea luxatiei de sold. În studiul nostru, noi am concluzionat ca orientarea sprâncenei acetabulului si masurarea DDCC la pacientii în vârsta de 4-5 ani reprezinta un ghid bun pentru prezicerea displaziei acetabulare viitoare. Forma sprâncenei în aceasta perioada tardiva maxima a potentialului de remodelare reflecta mecanismul biomecanic al acetabulului dupa reducere, în timp ce DDCC reprezinta gradul de subluxatie laterala a capului femural, în care valori ridicate indica un efect negativ în dezvoltarea acetabulara.

     Când am analizat cazurile noastre, folosind combinatia dintre orientarea sprâncenei acetabulului si DDCC la pacientii în vârsta de 4-5 ani, am concluzionat ca remodelarea acetabulara a fost posibila în aproape toate cazurile în care DDCC a fost < 6%, iar orientarea sprâncenei a fost orizontala. Când DDCC a fost < 6%, dar orientarea sprâncenei a fost ascendenta, 4 din 5 cazuri au fost declarate nesatisfacatoare. Când DDCC a fost ? 6%, iar orientarea sprâncenei a fost ascendenta, în toate cazurile a existat o displazie acetabulara reziduala.

      Cu toate ca studiul nostru a cuprins doar 32 de pacienti, noi consideram concluziile noastre drept dovezi suficiente, din urmarirea pe termen lung, pentru a putea trage concluzii rezonabile în ceea ce priveste atât utilizarea orientarii sprâncenei cât si a DDCC, la copii între 4 si 5 ani, ca mijloace de a prezice gradul de displazie acetabulara reziduala.

      Noi concluzionam ca utilizarea formei sprâncenei (ca reflectare a status-ului biomecanic al soldului) si a DDCC (care reprezinta luxatia laterala a capului femural) furnizeaza medicului un indicator de încredere pentru displazia de sold, la copil. Este necesara o urmarire riguroasa dupa reducerea închisa a LCS, când DDCC este ? 6%, chiar daca sprânceana are o orientare orizontala. Când orientarea sprâncenei este ascendenta, pacientul trebuie urmarit îndeaproape, chiar daca DDCC este < 6%. În aceste conditii, potentialul de remodelare a acetabulului nu mai este la fel de eficient. Daca orientarea sprâncenei este ascendenta, iar DDCC este ? 6%, la o vârsta a copilului între 4 si 5 ani, recomandam insistent osteotomia de corectie, pentru a preveni displazia acetabulara reziduala permanenta. « mai multe referate din Medicina