Dezvoltarea acetabulara dupa reducerea inchisa a luxatiei congenitale de sold

5x puncte

categorie: Medicina

nota: 8.42

nivel: Facultate

     Diagnosticul si tratamentul precoce al luxatiei congenitale de sold (LCS) este foarte important pentru dezvoltarea normala a soldului. Utilizarea screeningului ultrasonografic s-a dovedit utila īn detectarea precoce a LCS la nou-nascuti. Cu toate acestea, incidenta displaziei de sold dupa tratamentul LCS ramāne un subiect controversat. Displazia acetabulara dupa tratamentul LCS se considera a[...]
DOWNLOAD REFERAT

Preview referat: Dezvoltarea acetabulara dupa reducerea inchisa a luxatiei congenitale de sold

     Diagnosticul si tratamentul precoce al luxatiei congenitale de sold (LCS) este foarte important pentru dezvoltarea normala a soldului. Utilizarea screeningului ultrasonografic s-a dovedit utila īn detectarea precoce a LCS la nou-nascuti. Cu toate acestea, incidenta displaziei de sold dupa tratamentul LCS ramāne un subiect controversat. Displazia acetabulara dupa tratamentul LCS se considera a fi o tulburare proto-tipica a copilariei, care conduce la osteoartrita secundara la adultul tānar, cu o prevalenta a osteoartritei īn cadrul acestei populatii īntre 43% si 50%, pāna la vārsta de 50 de ani.

      Mai multe rapoarte confirma faptul ca acetabulul poate fi remodelat dupa reducerea īnchisa a capului femural dislocat, desi exista diferente de opinie īn ceea ce priveste limita superioara de vārsta pāna la care intervine remodelarea spontana. De aceea, este important de distins si de tratat anatomic soldul anormal dupa reducerea īnchisa, īnainte sa intervina displazia acetabulara reziduala permanenta.

      Scopul acestui studiu a fost acela de a identifica factorii previzibili care ar putea indica cel mai bine o posibila viitoare displazie acetabulara, dupa reducerea īnchisa a LCS. Seriile de radiografii au fost revazute, iar factorii au fost asociati cu dezvoltarea acetabulara normala, prin masuratori anuale, pentru a determina criteriile radiografice īn vederea unor rezultate semnificative.



      Materiale si metode



      Am studiat 32 de pacienti diagnosticati cu LCS si tratati prin reducere īnchisa, la vārste cuprinse īntre 6 luni si 22 de luni. Vārsta medie la care s-a efectuat reducerea īnchisa a fost de 15,4 luni.

      Am exclus cazurile bilaterale (cu exceptia acelor pacienti cu o foarte usoara displazie la soldul contralateral), cazurile cu urmarire radiologica inadecvata, pacientii care au necesitat acetabuloplastie ca parte a pocedurii primare de obtinere a reducerii si a stabilitatii, pacientii tratati prin reducere deschisa si pacientii tratati cu ham Pavlik.

      Īn grupul nostru de studiu, am avut 27 de pacienti de sex feminin si 5 pacienti de sex masculin. Īn timpul copilariei timpurii, toti pacientii au suferit de forme usoare sau medii de displazie de sold. Soldul stāng a fost afectat īn 17 cazuri, iar cel drept, īn 15 cazuri.

      Perioada de tractiune a variat īntre 1 si 3 saptamāni, cu o medie de 2,1 saptamāni. Cānd capul femural a fost deplasat inferior, la nivelul cartilajului triradiat, s-a īncercat reducerea īnchisa, sub anestezie generala. S-a apelat la tenotomia adductorului, īn cazul īn care muschiul adductor se afla īn unghiul dorit de abductie (zona sigura a lui Ramsey). Dupa reducere, pacientilor li s-a aplicat un aparat gipsat, schimbat o data sau de doua ori. Perioada de imobilizare īn aparat gipsat a variat īntre 3 si 4,5 luni, cu o medie de 3,9 luni. Apoi, ei au purtat o centura abductoare, timp de 6-12 luni, cu o medie de 9 luni, pāna la detectarea reducerii concentrice pe radiografia antero-posterioara, īn ortostatism.

      Pacientii au fost urmariti timp de peste 10 ani (īn medie, 13,5 ani), timp īn care radiografiile au fost efectuate si analizate anual. Au fost masurati urmatorii factori previzibili pentru displazie acetabulara: orientarea sprāncenei (fig.1); indexul acetabular (IA); unghiul centru-margine (CM), discrepanta de distanta centru-cap (DDCC) (fig.2); procentajul de acoperire a capului femural si ratele Smith c/b si h/b.

      Rezultatele radiografice au fost evaluate, folosind clasificarea Severin modificata (Tabel 1), bazata īn special pe unghiul CM al lui Wiberg, īn ultima radiografie simpla. Pentru analize ulterioare, rezultatele radiografice au fost clasificate īn doua grupuri: un grup satisfacator (Severin I si II) si un grup nesatisfacator (Severin III si IV). Datele au fost analizate, utilizānd testul t pentru studenti.





      Rezultate



      Rezultate radiografice finale, bazate pe clasificarea Severin modificata

      Pe baza analizelor radiografice finale, 12 cazuri au fost incluse īn clasa I, 10 cazuri īn clasa II, 6 cazuri īn clasa III si 4 cazuri īn clasa IV. Grupul satisfacator (clasele Severin I si II) includea 22 de cazuri (69%), īn timp ce grupul nesatisfacator (clasele severin III si IV) includea 10 cazuri (31%).



      Analiza factorilor de predictie a displaziei acetabulare, īntre grupurile satisfacator si nesatisfacator

     O comparatie īntre factorii predictivi īntre grupurile satisfacator si cel nesatisfacator o gasiti īn Tabelul 3. Cei mai importanti factori au fost īmbunatatirea IA la un an dupa reducerea īnchisa si gradul de descrestere a DDCC la un an dupa reducere.

      Īmbunatatirea valorii IA a fost de 8° (valoare medie) īn grupul satisfacator, īn comparatie cu numai 5° īn grupul nesatisfacator (p = 0,001). Valoarea medie a DDCC la un an dupa reducere a fost de 7,1% īn grupul satisfacator si de 11% īn grupul nesatisfacator (p = 0,023).

      Dupa reducerea īnchisa, DDCC a scazut īn ambele grupuri, īn timpul urmaririi evolutiei (Tabel 4).

      Toate cele 9 cazuri cu un DDCC < 6% la 1 an dupa reducere s-au īnscris īn grupul satisfacator (Tabel 5). Cu toate acestea, 13 din cele 23 de cazuri (57%) cu DDCC ? 6% la 1 an dupa reducere au avut rezultate bune (clasele Severin I sau II), la o medie de urmarire de 13,5 ani.





      Discutii



      Dezvoltarea acetabulara dupa reducerea īnchisa a LCS a fost cercetata de numerosi autori. Rezultatele acestor studii indica faptul ca reducerea concentrica a capului femural īn acetabul este factorul cel mai important pentru dezvoltarea acetabulara; cu toate acestea, o displazie acetabulara reziduala poate surveni, ca o sechela a tratamentului LCS. Gāndirea ortopedica curenta recomanda corectarea chirurgicala precoce a displaziei acetabulare reziduale, aceasta fiind un factor pentru aparitia prematura a osteoartritei degenerative.

      Īn decursul ultimului deceniu, au fost introdusi unii factori predispozanti pentru displazia acetabulara, printre care: vārsta pacientului la reducere, prereducerea IA, scaderea IA dupa reducere, concentricitatea reducerii, DDCC si rata de medializare. Capacitatea de a prezice cu acuratete dezvoltarea acetabulara va asigura sincronizarea optima pentru acetabuloplastie si eliminarea interventiilor chirurgicale inutile la pacientii cu sanse mari de dezvoltare normala (īn timp).

      Vārsta pacientului la data reducerii este considerata a fi factorul important īn prezicerea evolutiei dezvoltarii acetabulare, dupa LCS. Pacientii cu vārste mici obtin, de obicei, rezultate mai bune, cu o congruenta articulara stabila īnainte de vārsta de 3 sau 4 ani. Acest studiu include pacienti tratati prin reducere īnchisa si aparat gipsat, dupa vārsta de 6 luni. Pacientii tratati cu ham Pavlik īnainte de vārsta de 6 luni au avut, īn general, rezultate bune pe termen lung si a fost dificil de stabilit o comparatie pertinenta īntre acesti pacienti si pacientii tratati cu reducere īnchisa si aparat gipsat, dupa vārsta de 6 luni, folosind factorii de predictie din studiul nostru. O comparatie īntre aceste doua atitudini terapeutice constituie o tema interesanta pentru un studiu ulterior.

      Īmbunatatirea IA post reducere pāna la o anumita vārsta este un factor de predictie valoros pentru stabilirea necesitatii ulterioare de acetabuloplastie, chiar īn prezenta altor contraindicatii pentru interventia chirurgicala. Cu toate acestea, pot surveni erori la masurarea IA, fie prin pozitionarea incorecta a copilului pe masa radiografica (flexie/extensie pelvica si rotatie), fie prin erori de masurare. De aceea, valorile IA pot varia la aceeasi radiografie, īn functie de medicul care a facut masuratoarea. Pe baza experientei noastre, aceste diferente s-ar putea datora dificultatii de a stabili cu precizie marginea acetabulului, din cauza umbrei radiografice neclare a unui sold displazic. Mai exista si diferente de opinie īn ce priveste valorile IA care indica o displazie acetabulara. Thomas si colab. considera ca displazia exista daca IA > 30°, īn timp ce Harris considera un IA ? 24° drept un rezultat bun.

      Cu toate ca s-a acordat atāta importanta masurarilor directe ale articulatiei soldului (cum ar fi IA si unghiul CM), diverse studii au relevat importanta luxatiilor laterale ale capului femural, adeseori īntālnite la pacientii cu LCS si la adultii cu displazie de sold. Luxatia laterala creeaza un mecanism abductor nefavorabil, avānd drept rezultat aparitia unei forte de reactie crescute īn articulatie si o concentrare a stresului fizic. Astfel, īn cazul existentei acestei situatii anormale, acetabulul nu se va dezvolta īn mod optim.

      Ratele Smith h/b si c/b, ca indicatori ai luxatiei capului femural īn plan vertical si orizontal, au o buna corelatie cu rezultatele pe termen lung, desi alte studii au raportat ca numai rata c/b (plan orizontal) are valoare de predictie.

      DDCC, un indicator similar cu ratele Smith, a fost introdus de Chen si colab. Factorul de prognostic, īn care valoarea este raportata la soldul sanatos, nu este afectat de deformarile acetabulului. Calculul luxatiei laterale a capului femural prin DDCC pare a fi mai exact si mai eficient decāt rata Smith c/b. Un DDCC < 6% la un an dupa reducerea īnchisa a LCS este considerat a fi un factor de prognostic bun. Īn studiul nostru, diferenta dintre valorile DDCC īn grupurile satisfacator si nesatisfacator la 1 an dupa reducere a fost de 7,1%, respectiv 11% (p = 0,023). Cu toate acestea, 13 din 23 de cazuri din grupul satisfacator (clasa Severin I si II) au avut un DDCC ? 6% la 1 an dupa reducere, la fel ca si cele 10 cazuri din grupul nesatisfacator.

      Forma sprāncenei este, de asemenea, un potential factor de prognostic al displaziei de sold. Sprānceana este o zona curba de tesut osos dens, pe zona de rezistenta a acetabulului. Sprānceana normala are un aspect radiografic neted si este orientata orizontal, si nu oblic. Forma sprāncenei reflecta distributia fortelor īn articulatia soldului. O sprānceana prost delimitata sau orientata oblic indica o distributie anormala a fortei īn articulatia soldului. La copil, o mare parte a acetabulului este constituita din cartilaj, iar forma sprāncenei variaza. Este adeseori dificil de apreciat orientarea exacta a sprāncenei; cu toate acestea, analizānd seria de radiografii simple si folosind linia alba, densa, din zona superioara a acetabulului, determinarea orientarii este facila la majoritatea pacientilor.

     Īn ciuda controverselor īn ceea ce priveste remodelarea acetabulara spontana dupa reducerea īnchisa a LCS, majoritatea autorilor sustin ca cresterea acetabulara maxima intervine īntr-un interval cuprins īntre 1 si 2 ani de la reducerea concentrica, iar cresterea persista timp de cātiva ani, dupa aceea. Cu toate acestea, limita exacta de vārsta dincolo de care soldul displazic nu se mai poate reface ramāne controversata. Dupa parerea noastra, vārsta de 4 5 ani este critica, dincolo de care potentialul de regenerare a acetabulului īn soldul displazic este putin probabil sa corecteze displazia reziduala, īn conditiile īn care persista anumite conditii patologice.

      Datorita limitarilor impuse de factorii singulari de prognostic, noi am īncercat sa stabilim o metoda de predictie mai eficienta, care sa vina īn ajutorul chirurgului ortoped, īn tratarea luxatiei de sold. Īn studiul nostru, noi am concluzionat ca orientarea sprāncenei acetabulului si masurarea DDCC la pacientii īn vārsta de 4-5 ani reprezinta un ghid bun pentru prezicerea displaziei acetabulare viitoare. Forma sprāncenei īn aceasta perioada tardiva maxima a potentialului de remodelare reflecta mecanismul biomecanic al acetabulului dupa reducere, īn timp ce DDCC reprezinta gradul de subluxatie laterala a capului femural, īn care valori ridicate indica un efect negativ īn dezvoltarea acetabulara.

     Cānd am analizat cazurile noastre, folosind combinatia dintre orientarea sprāncenei acetabulului si DDCC la pacientii īn vārsta de 4-5 ani, am concluzionat ca remodelarea acetabulara a fost posibila īn aproape toate cazurile īn care DDCC a fost < 6%, iar orientarea sprāncenei a fost orizontala. Cānd DDCC a fost < 6%, dar orientarea sprāncenei a fost ascendenta, 4 din 5 cazuri au fost declarate nesatisfacatoare. Cānd DDCC a fost ? 6%, iar orientarea sprāncenei a fost ascendenta, īn toate cazurile a existat o displazie acetabulara reziduala.

      Cu toate ca studiul nostru a cuprins doar 32 de pacienti, noi consideram concluziile noastre drept dovezi suficiente, din urmarirea pe termen lung, pentru a putea trage concluzii rezonabile īn ceea ce priveste atāt utilizarea orientarii sprāncenei cāt si a DDCC, la copii īntre 4 si 5 ani, ca mijloace de a prezice gradul de displazie acetabulara reziduala.

      Noi concluzionam ca utilizarea formei sprāncenei (ca reflectare a status-ului biomecanic al soldului) si a DDCC (care reprezinta luxatia laterala a capului femural) furnizeaza medicului un indicator de īncredere pentru displazia de sold, la copil. Este necesara o urmarire riguroasa dupa reducerea īnchisa a LCS, cānd DDCC este ? 6%, chiar daca sprānceana are o orientare orizontala. Cānd orientarea sprāncenei este ascendenta, pacientul trebuie urmarit īndeaproape, chiar daca DDCC este < 6%. Īn aceste conditii, potentialul de remodelare a acetabulului nu mai este la fel de eficient. Daca orientarea sprāncenei este ascendenta, iar DDCC este ? 6%, la o vārsta a copilului īntre 4 si 5 ani, recomandam insistent osteotomia de corectie, pentru a preveni displazia acetabulara reziduala permanenta.
DOWNLOAD REFERAT
« mai multe referate din Medicina

CAUTA REFERAT

TRIMITE REFERAT CERE REFERAT
Referatele si lucrarile oferite de E-referate.ro au scop educativ si orientativ pentru cercetare academica.
Confidentialitatea ta este importanta pentru noi

E-referate.ro utilizeaza fisiere de tip cookie pentru a personaliza si imbunatati experienta ta pe Website-ul nostru. Te informam ca ne-am actualizat termenii si conditiile de utilizare pentru a integra cele mai recente modificari privind protectia persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal. Inainte de a continua navigarea pe Website-ul nostru te rugam sa aloci timpul necesar pentru a citi si intelege continutul Politicii de Cookie. Prin continuarea navigarii pe Website-ul nostru confirmi acceptarea utilizarii fisierelor de tip cookie conform Politicii de Cookie. Nu uita totusi ca poti modifica in orice moment setarile acestor fisiere cookie urmarind instructiunile din Politica de Cookie.


Politica de Cookie
Am inteles