Clasificarea stadiala a cancerului colului uterin

2x puncte

categorie: Medicina

nota: 9.43

nivel: Facultate

     Clasificarea stadiala a cancerului serveste la atingerea urmatoarelor obiective:

     - indicator asupra prognosticului

     - elaborarea planului de tratament

     - evaluarea rezultatelor tratamentului

     - schimburi de informatii între centrele de tratament

     - cercetare stiintifica

     A fost [...]
DOWNLOAD REFERAT

Preview referat: Clasificarea stadiala a cancerului colului uterin

     Clasificarea stadiala a cancerului serveste la atingerea urmatoarelor obiective:

     - indicator asupra prognosticului

     - elaborarea planului de tratament

     - evaluarea rezultatelor tratamentului

     - schimburi de informatii între centrele de tratament

     - cercetare stiintifica

     A fost introdusa în 1929 de Organizatia Sanatatii a Ligii Natiunilor Unite ca prima varianta a stadializarii pentru cancerul colului uterin, fiind în permanenta modificata si îmbunatatita.

     Aplicarea oricarui sistem de stadializare trebuie sa tina seama de doua elemente:

     - stadializarea sa se realizeze înaintea începerii tratamentului

     - în caz de ezitare între doua stadii, se alege întotdeauna stadiul cel mai putin avansat, penrtu a nu se mari nejustificat cifra vindecarii în stadiile avansate. [1]

     Principalele sisteme de stadializare în cancerul colului uterin sunt:

     - stadializarea FIGO - elaborata de Federatia Internationala de Ginecologie si Obstretica, care se limiteaza doar la categoria de T, facând abstractie de starea ganglionilor limfatici.

     - sistemul de stadializare MD Anderson ce include evaluari ale volumului tumoral

     - sistemul de stadializare TNM apartinând UICC (Uniunea Internationala contra Cancerului)- cel mai complex, tinând cont si de stadiul ganglionilor lmfatici si a metastazelor la distanta

     - sistemul de stadializare propus de "American Joint Committee on Cancer"- care reprezinta un sistem de clasificare patologica



     Sistemul de stadializare FIGO

     Sistemul FIGO, considerat cel mai acceptat sistem de stadializare pentru carcinoamele colului uterin, introdus în 1929, a fost modificat în 1937 prin adaugarea unor noi reguli de stadializare, cu descrierile de baza ale stadiilor I-IV, unde examinarea pelvisului si evaluarea clinica au ramas similare celor utilizate în prezent.

     Daca în 1950 invazia la corpul uterin a fost îndepartata din categoria criteriilor de clasificare a stadiului II si s-a introdus stadiul O ca o categorie speciala pentru "maladia prenaziva ", în 1962 a fost definit stadiul IA pentru includerea leziunilor cu invazie stromala precoce (carcinom preclinic). De atunci definirea stadiului IA a fost modificata de 3 ori. În 1972 a fost subdivizat în substadiile IA1 (invazie stromala precoce) si IA2 (cancer ocult). Doi ani mai târziu leziunile oculte au fost mutate în stadiul IB, etichetat ca "IB ocult". În 1985 stadiului IA1 a fost redefinit, subîmpartind maladia microinvaziva în termenii extinderii leziunii în stadiile IA2 si IA1, iar la notarea de IB ocult s-a renuntat. În 1994 aceasta definitie a fost din nou modificata si pentru prima data în stadiul IB tumoarea a fost subdivizata în functie de diametrul ei.

     În 1971 definirea stadiului IIIB a fost extinsa, incluzânu-se tumorile care produc hidronefroza, chiar daca nu exista semnele clinice ale invaziei peretelui pelvic, iar urografia a fost adaugata seriilor de investigatii folosite pentru definirea stadializarii.

     Stadializarea FIGO pentru carcinomul colului uterin din anul 1994 [2]

     ST.O: carcinomul in situ: carcinomul intraepitelial: cazurile cu St O nu trebuiesc incluse în nici o statistica terapeutica pentru carcinomul invaziv

     ST.I: carcinomul este strict delimitat la cervix (Extensia la corp nu este considerata)

     ST. IA: cancerul invaziv identificat numai microscopic. Toate leziunile grosiere chiar cu invazie superficiala sunt ST. IB. Invazia se delimiteaza prin invazia stromala masurata cu maximum 5mm în adâncime si nu mai late de 7mm. (Adâncimea invaziei nu trebuie sa fie mai mare de 5mm, masurata de la baza epiteliului, spre suprafata grandulara, unde este originea. Implicarea spatiilor vasculare, fie venoase sau limfatice nu trebuie sa modifice stadializarea)

     ST. IA1 - invazia masurata în stroma sa nu fie mai mare de 3mm în adâncime si nu mai lata de 7mm

     ST. IA2 - invazia masurata în stroma mai mare de 3mm, dar nu mai mare de 5mm în adâncime si nu mai lata de 7mm

     ST. IB: leziune clinica evidenta a cervixului sau leziune preclinica mai mare de IA

     ST. IB1 - leziune clinica nu mai mare de 4 cm în diamertru

     ST. IB2 - leziune clinca mai mare de 4 cm în diametru

     ST. II - carcinom extins dincolo de cervix, dar care nu s-a extins înspre peretele pelvin; carcinomul cuprinde vaginul, dar nu mai departe de treimea inferioara

     ST. IIA - fara invazia evidenta a parametrelor

     ST. IIB - invazia evidenta a parametrelor;

     ST.III - carcinomul s-a extins spre peretele pelvin. La examinarea rectala nu exista spatiu între tumora si peretele pelvin; tumora cuprinde treimea inferioara a vaginului; toate cazurile cu hidronefroza sau rinichi nonfunctionali trebuie incluse, cu exceptia celor datorate altor cause.

     ST. IIIA - fara extensie spre peretele pelvin.

     ST. IIIB- extensie spre peretele pelvin sau hidronefroza sau rinichi nonfunctionali

     ST. IV - carcinomul extins dincolo de peretele pelvin sau cu invazia clinica a mucoasei vezicii urinare sau a rectului

     ST. IVA - migrarea spre organele adiacente

     ST. IVB - migrarea spre organele aflate la distanta

     Preznta numeroaselor modificari în definirea stadiilor, desi a îmbunatatit definirea diferitelor stadii, a facut dificila posibilitatea de a compara evolutia si tratamentul pacientelor stadializate si tratate în perioade diferite.

     Stadializarea FIGO se bazeaza pe examinarea clinica atenta (examinarea sub anestezie este de dorit, dar nu este obligatorie). Regulile pentru stadializarea clinica statuteaza ca necesare: inspectia, palparea, colposcopia, curetaj bioptic endocervical, histeroscopia, cistoscopia, proctoscopia, urografia intravenoasa si examinarea radiologica a plamânului si scheletului. Invazia rectului si a vezicii urinare trebuie confirmata prin biopsie. Edemul bulos sau celulele maligne în citologia lichidului de spalare al vezicii urinare nu sunt suficiente pentru a diagnostica invazia vezicii. Examenele paraclinice ca limfangiografia, laparoscopia, CT si MRI sunt importante pentru planul de tratament, dar datorita faptului ca acestea nu sunt întotdeauna posibil de efectuat si ca rezultatele lor sunt variabile, acestea nu sunt de baza pentru stadializarea clinica FIGO.

     FIGO statuteaza ca stadializarea trebuie efectuata înaintea oricarui tratament si ca odata efectuata stadializarea aceasta nu mai poate fi schimbata. Atunci când exista dubii asupra stadiului, acesta trebuie atribuit stadiului celui mai putin avansat (mai mic). Stadializarea FIGO statueaza ca fixarea parametrelor prin îndurarea redusa la peretele pelvin, dar nu nodulara, trebuie atribuita ST. IIB si un caz poate fi clasificat ca ST. III, numai daca parametrul este nodular sau crestrerea tumorii prin ea însasi se extinde la peretele pelvin.

     Sistemul de stadializare MD Anderson

     A fost conceput în jurul anilor 1950 incluzând evaluari ale volumului tumoral. În acest sistem, leziunile endocervicale voluminoase "bulky" cu diametrul mai mare sau egal cu 6 cm, sunt incluse în stadiul special IIB ("IIB barrel"), chiar si în situatia în care leziunea e limitata la col si vaginul superior. Acest sistem reflecta importanta volumului tumoral prin diferentierea leziuniilor stadiului IIB care invadeaza parametrul median sau lateral si prin separarea leziunii IIIB în leziuni ce invadeaza unul sau ambii pereti pelvini. Doar aproximativ 5% din leziunile ST. III MD Anderson pot intra în categoria IIIA FIGO. Desi marimea tumorii este corelata cu rata de supravietuire într-un studiu recent efectuat la Universitatea MD Anderson din Texas, legat de stadiile FIGO I, IIA, si IIB pentru leziunile endocervicale (toate considerate ST.IIB MD Anderson) nu a fost gasita nici o corelatie între ST. FIGO si supravietuire. [3]

     În ceea ce priveste supravietuirea pacientelor cu ST. IIIA si IIIB FIGO nu sunt supravietuiri semnificative.





     Sistemul de stadializare propus de "American Joint Committee on Cancer"

     Este un sistem de stadializare patologica, care se refera la stadializarea pacientelor tratate chirurgical, si nu poate fi utilizat pentru stadializarea unor paciente tratate prin alta metoda, ex radioterapie. Acest sistem exclude posibilitatea de comparare a rezultatelor altor studii unde s-a folosit stadializarea FIGO.

     Începând din 1970 s-au efectuat studii clinice care au încercat sa coreleze prin disectia transperitoneala a ganglionilor afectati efectele radioterapiei si complicatiile acesteia asupra vezicii urinare atunci când se iradiaza pe câmpuri întinse. [4, 5] Recent a fost recomandata disectia extraperitoneala, prin folosirea disectiei laparoscopice pentru a evalua stadiul ganglionilor regionali, tehnica care reduce complicatiile la nivelul vezicii urinare cu 5%. Metoda reduce durata spitalizarii, dar nu a determinat înca rata complicatiilor tratamentului radiologic ce urmeaza laparoscopiei.

     Desi indicatia stadializarii chirurgicale este controversata, posibilitatea extinderii câmpului de iradiere pentru pacientele cu invazie ganglionara este discutata si agreata. Aceasta stadializare este agreata si pentru pacientele cu ganglionii pelvini pozitivi radiologic, care au sanse mai mari pentru metastazele oculte. Anumiti autori recomanda chiar biopsia prescalenica la pacientele cu ganglionii paraaortici pozitivi sau cele cu recurenta centrala în vederea considerarii acestora pentru exenteratia pelvina. Incidenta metastazelor supraclaviculare variaza între 5-20% pentru pacientele cu ganglioni limfatici paraaorici pozitivi. [6, 7]







     Sistemul de stadializare TNM al UICC

     Între anii 1943-1952 Pierre Denoix a eleborat una din primele clasificari TNM. În anul 1979 a fost elaborat sistemul de stadializare TNM de catre Uniunea Internationala Contra Cancerului (UICC), care ulterior a suferit mai multe modificari.

     Ultima editie a stadializarii TNM, editia a cincea aparuta în 1997, aduce putine modificari în comparatie cu a patra editie.

     În ceea ce privette modificarile facute de FIGO pentru cancerul de col uterin si vagin au fost adoptate si de TNM în dorinta de pastra o clasificare identica.

     De asemenea criteriile, notatiile si gruparea pe stadii sunt identice cu cele din clasificarea publicata de "American Joint Committee on Cancer", în dorinta de a reflecta eforturile comune de colaborare facute de toate comitetele nationale TNM pentru a reflecta aceiasi realitate.

     Sistemul de clasificare TNM este un sistem dual care expune o clasifiacare clinica (preterapeutica) si una patologica (histopatologica postchirurgicala), fiecare dintre cele doua metode bazându-se pe reguli diferite de clasificare.

     Clasificarea clinica sau preterapeutica, notata cu cTNM, se bazeaza pe rezultatele obtinute înaintea tratamentului si a urmatoarelor examinari: fizice, imagistice, endoscopie, biopsie, explorare chirurgicala si alte examinari clinice relevante.

     Clasificarea patologica (clasificarea histopatologica postchirurgicala), notata pTNM, se bazeaza pe rezultatele obtinute înaintea tratamentului, suplimentate sau modificate de alte rezulate obtinute din examinarea chirurgicala sau patologica. Evaluarea patologica a tumorii primare (pT) presupune rezectia tumorii primare sau o biopsie adecvata pentru a evalua categoria cea mai înalta de pT. Evaluarea patologica a ganglionilor limfatici regionali (pN) presupune îndepartarea ganglionilor adecvati, absenta metastazelor în ganglionii limfatici regionali (pNo) si evaluarea lor patologica pentru a determina categoria cea mai înalta de pN. Evaluarea patologica a metastazelor la distanta (pM) presupune o examinare microscopica.

     Faptul ca stadializarea TNM a fost acceptata de Federatia Internationala de Ginecologie si Obstretica (FIGO) si categoriile de TNM au fost definite astfel ca ele sa corespunda stadililor FIGO, iar anumite amendamente au fost realizte în colaborare cu FIGO, a permis ca aceasta sa fie utilizata de peste 50 ani, iar în prezent sa aiba aprobarea FIGO, UICC si a comitetelor nationale TNM, inclusiv AJCC.

     În stadializarea cancerului colului uterin (ICDO - C53) definirea categoriei T si M corespund stadializarii FIGO. Ambele sisteme sunt incluse pentru comparatie.

     Regulile de clasificare se aplica numai carcinoamelor, care histopatologic trebuie sa confirme boala.

     Procedurile pentru clasificare TNM sunt:

     - categoria T- examen fizic, cistoscopia (care nu este necesara pentru categoria TIS) si imagistic, inclusiv urografia

     - categoria N - examen fizic si imagistic, inclusiv urografia si limfografia

     - categoria M - examen fizic si imagistic

     Subdiviziunile anatomice:

     1. Endocervix (C53.0)

     2. Exocervix (C53.0)

     Reguli de stadializare ale ganglionilor limfatici:

     Ganglionii limfatici regionali sunt: paracervical, parametrial, hipogastrici (iliac intern, obturator), iliac comun si extern, presacral, laterosacral.

     Clasificarea R

      Absenta sau prezenta tumorii reziduale dupa tratament poate fi notata cu simbolul R. Aceasta notatie se aplica tuturor tumorilor ginecologice.

     Rx - nu se poate preciza prezenta tumorii reziduale

     R0 - fara tumora reziduala

     R1 - tumora reziduala microscopica

     R2 - tumora reziduala macroscopica

      Se definesc categoriile si mijloacele imagistice care presupun tehnica de înalta performanta ca de exemplu TC, MRI, PET (tomografie cu emisie de pozitroni) sau CAT (tomografie computerizata axiala). Acestea se pot folosi în anumite situatii, cum ar fi:

     - tumora primara mai mare de 3 cm;

     - cresterea exofitica sau infiltrativa;

     - evaluarea invaziei paracervicale, rectale, vezicale si a peretelui pelvin;

     - masa pelvina concomitenta;

     - pacienta însarcinata (MRI)

     - plan de tratament radiologic

     - vizualizarea ganglionilor limfatici metastazati de dimensiuni foarte mici (PET)

     În cazul pacientelor cu cancer de col uterin, MRI este considerata cea mai sigura metoda de stadializare si de realizare a planului de tratament.

     În studii comparative acuratetea stadializarii cu MRI a fost de 83% în comparatie cu TC 63% si stadializare clinica 70%. [9]

     MRI poate identifica cu acuratete invazia stromala (st. IB), prezenta extensiei parametriale (IIB), invazia vaginului sau a peretelui pelvin (st. IIA si III), invazia vezicii sau a rectului (st IV). [10] Importanta este decelarea invaziei în parametre având în vedere ca aceste pacientele nu pot fi operate. MRI ofera posibilitatea stabilirii invaziei. [11]

     MRI permite diagnosticul diferential între tumora recurenta si fibroza radica, daca diagnosticul se realizeaza la mai mult de 12 luni de la tratament. Aceasta metoda scade numarul procedurilor folosite pentru stadializare, inclusiv a celor invazive, iar raportul cost/beneficiu este favorabil. [12]



     Factori de prognostic

     Desi ratele de supravietuire sunt corelate cu stadiul clinic, totusi prognoza bolii este data si de o serie de alti facori care nu sunt inclusi în stadializare.

     Diametrul tumorii este strâns corelat cu prognosticul bolii mai ales pentru pacientele tratate radiologic sau chirurgical. Din aceasta cauza FIGO si UICC au modificat categoria T1 sau ST. I, încercând sa le subdivizeze în functie de diametrul tumorii. [13]

     Pentru pacientii cu boala avansata -"bulk tumor"- prezenta invaziei mediane versus laterala a parametrelor în ST. IIB sau prezenta unilaterala versus billaterala a parametrelor sau a peretelui pelvin a fost corelata cu supravietuirea. [14] Alti autori care au aratat ca puterea predictva a stadiului diminua sau se pierde când comparatia e corectata pentru diferentele în legatura cu diametrul clinic al tumorii. [15]

     Likewise si Ivone au observat existenta unei corelatii între incidenta extensiei la parametre si metastazele pelvine si inconcordanta cu adâncimea invaziei stromale în ST.IB, IIB. [16]

      Metastazele în ganglionii limfatici reprezinta un alt factor predictiv important. Ratele de supravietuire variaza cu numarul ganglionilor limfatici invadati. Asfel pentru pacientele aflate în stadiul IB tratate cu histerectomie radicala, supravietuirea variaza de la 85- 95%, pentru cele fara invazie ganglionara la 45- 55% pentru cele cu metastaze în ganglionii limfatici regionali. [17, 18, 19]

     Morito si Ivone arata ca exista o corelatie între supravietuire si marimea ganglionilor invadati, iar altii între numarul ganglionilor invadati si supravietuire. [20]

     S-a observat o corelatie între ratele de supravietuire si marimea câmpului de iradiere pentru pacientele cu invazie ganglionara tratata radiologic, care variaza între 10 si 50%, în functie de extensia ganglionilor si invazia ganglionilor paraaortici. [21]

     Scaderea ratelor de supravietuire la 5 ani a fost asociata cu cresterea numarului ganglionilor pelvini pozitivi: 62% pentru un ganglion, 36% pentru doi ganglioni, 20% pentru trei sau patru ganglioni si fana supravietuire pentru mai mult de cinci ganglioni. [22]

     Invazia spatiilor limfovasculare (LVSI) pentru pacientele tratate cu histerectomie a fost asociata cu prognosticul nefavorabil, la fel ca si invazia stromala profunda (mai mare sau egala cu 10 mm sau mai mare de 70%) si extensia la parametre.

     Toti acesti factori de histoprognostic au fost evaluati de mai multe studii. Roman T. si colaboratorii au raportat o corelatie între cantitatea de invazie LVSI (procentul sectiunilor histopatologice ce contin LVSI ) si incidenta invaziei ganglionare. [23]

     Kamiz C. arata într-un articol ca un raspuns stromal inflamator puternic poate sa aiba valoare predictiva puternica pentru o buna supravietuire. [24]

     Invazia la nivelul corpului uterin este asociata cu o crestere a ratelor de metastazare la distanta pentru pacientele tratate radiologic sau chirurgical.

     Forma histologica pare sa aiba de asemenea valoare predictva atât în ceea ce priveste supravietuirea cât si evolutia. Chiar daca unii autori au observat ca nu exista diferente semnificative în aceasta privinta între adenocarcinom si carcinomul epidermoid, alti investigatori au ajuns la alta concluzie, aratând ca pacientii cu adenocarcinom tratat chirurgical au rate de recidiva foarte crescute si rate de supravietuire foarte scazute. [25, 26]

     Într-un studiu pe 1767 paciente cu ST. IB FIGO, facut de Eifel si Coleb se raporteaza o corelatie puternica între forma histologica si supravietuire. Riscul de deces este mai mare pentru pacientii cu adenocarcinom, la fel ca si capacitatea de a determina metastaze la distanta. [27]

     Daca raspunsul local pelvin este similar pentru cele doua forme histologice, probabilitatea de a face metastaze la distanta este mai mare pentru cele cu adenocarcinom. În ceea ce priveste corelatia dintre gradul histologic si evolutia clinica, aceasta este evidenta pentru adenocarcinom si înca disputata pentru carcinomul scuamos.

     În 1986 Bush R. precum si alte câteva studii au prezentat existenta unei relatii de cauzalitate directa între nivelul de hemoglobina si prognostic la pacientele cu boala avansata. Anemia ar juca un rol de cauzalitate în recurenta pelvina conform unui studiu mic randomizat condus de Princess Margaret Hospital. În acest studiu toate pacientele au fost mentinute la un nivel de cel putin 10g %, fiind randomizate - în sensul ca la un grup s-au efectuat transfuzii, mentinându-se nivelul de cel putin 12g %.

     Recurenta locoregionala a fost masurata în ambele brate si în bratul de control recurenta a fost semnificativ crescuta în comparatie cu cele transfuzate. [28, 29] Alte studii nu au confirmat aceste rezultate, iar anumiti investigatori au corelat nivelul scazut al oxigenului intratumoral cu rata crescuta a metastazelor ganglionilor si supravietuirea scazuta. [30]

     Concentratia serica a antigenului specific al carcinomului scuamos pare sa fie corelata cu stadiul, marimea tumorii si prezenta metastazelor ganglionare limfatice. Majoritatea investigatorilor nu apreciaza valoarea predictiva a acestui test. [31, 32]

     Vârsta pare sa influenteze prognosticul bolii. Anumiti investigatori arata o scadere a supravietuirii pentru pacientele mai tinere de 35-40 ani, care au o frecventa mai ridicata a tumorilor slab sau nedeiferentiate. [33]

     Cu toate acestea doua studii europene au publicat o îmbunatatire a consecintelor în corelatie cu vârsta. [34]



     Flow-citometria si fractia de crestere

     Corelarea prognosticului bolii cu distributia tumorilor poliploide sau aneuploide a facut obiectul a numeroase studii. Unii autori nu observa nici o corelatie semnificativa între rata recurentelor si di sau aneuploidia, pe când alte studii observa un prognostic mai putin favorabil pentru tumorile cu continut AND diploid ori tetraploid în comparatie cu cele nondiploid sau nontetraploid atunci când sunt corelate cu vârsta (sub 51 ani) si gradul de diferentiere al tumorilor, dar aceste diferente nu sunt semnificative statistic. [35]

     Strang si colaboratorii observa o crestere a frecventei recidivelor pentru tumorile la care proportia de celule în faza S este mai mare de 20%. [36]

     Oncogene

     Supraexpresia oncogenei HER2/neu în cancerele scuamoase ale tractului genital inferior este rara, dar atunci când exista este asociata cu un comportament biologic agresiv. [37]

     Alti factori biologici ce au fost investigati, sunt citologia peritoneala, numaratoarea trombocitelor, vascularizatia tumorii si subtipul de HPV.

     În doua studii efectuate pe paciente fara invazie ganglionara determinata histologic s-au raportat rate crescute ale recurentei atunci când reactia de polimerizare a lantului de ADN în ganglioni a fost intens, pozitiva pentru ADN al HPV.
DOWNLOAD REFERAT
« mai multe referate din Medicina

CAUTA REFERAT

TRIMITE REFERAT CERE REFERAT
Referatele si lucrarile oferite de E-referate.ro au scop educativ si orientativ pentru cercetare academica.
Confidentialitatea ta este importanta pentru noi

E-referate.ro utilizeaza fisiere de tip cookie pentru a personaliza si imbunatati experienta ta pe Website-ul nostru. Te informam ca ne-am actualizat termenii si conditiile de utilizare pentru a integra cele mai recente modificari privind protectia persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal. Inainte de a continua navigarea pe Website-ul nostru te rugam sa aloci timpul necesar pentru a citi si intelege continutul Politicii de Cookie. Prin continuarea navigarii pe Website-ul nostru confirmi acceptarea utilizarii fisierelor de tip cookie conform Politicii de Cookie. Nu uita totusi ca poti modifica in orice moment setarile acestor fisiere cookie urmarind instructiunile din Politica de Cookie.


Politica de Cookie
Am inteles